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对SOAP格式记录接诊信息表述错误的是()
SOAP 是一种结构化的门诊病历记录模式,它将病历内容分为四个部分:主观资料(Subjective)、客观资料(Objective)、健康问题评估(Assessment)、处理计划(Plan)。
1、S(主观资料):这是由患者或其陪伴者提供的信息,主要包括患者对自身症状的描述,如疼痛的部位、性质、程度、持续时间等,以及既往史、个人史、家族史等内容。例如,患者可能会描述自己头痛的性质是胀痛、刺痛等,疼痛的程度是轻度还是重度,持续时间是几小时还是几天等。
2、O(客观资料):这是医生通过体格检查、实验室检查、仪器检查等方式所获得的患者的客观信息。包括患者的体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,以及体格检查发现的异常体征,如心肺听诊结果、腹部触诊情况等,还有实验室检查结果,如血常规、尿常规、生化检查等,以及影像学检查结果等。
3、A(健康问题评估):医生根据患者的主观资料和客观资料,对患者的健康问题进行分析和判断,做出初步诊断或鉴别诊断,并对疾病的发展趋势、严重程度及预后等进行评估。例如,根据患者的症状和检查结果,判断患者可能患有高血压性头痛、上呼吸道感染等疾病,并对其病情的轻重缓急进行评估。
4、P(处理计划):这是针对患者的健康问题而制定的治疗和管理计划,包括诊断性检查计划、治疗方案、健康教育计划、随访安排等内容。例如,对于诊断为高血压的患者,处理计划可能包括进一步的检查以明确高血压的类型和病因,给予降压药物治疗,指导患者进行生活方式的调整,如低盐低脂饮食、适量运动等,并安排定期随访以监测血压和治疗效果。
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